オンライン診療申込書

オンライン診療同意書

診療内容：オンライン診療

・画像診断管理者：堀 篤史（IGT クリニック院長）

当院では患者ご本人の個人情報(診療情報を含む)がきわめて重要な情報であることを深く認識し、情報の取扱いに当たって、当院で定めた事項や医療関係諸法規を尊守し、安全・安心の医療を提供いたします。

当院では提携医療機関や関連施設(病院・診療所・薬局・介護福祉事業者など) との間で、必要性に応じて、患者ご本人の診療情報を共有することがあります。

オンライン診療では、本疾患に対する治療の必要性、有効性、副作用、危険性について十分な検討を行い、回答いたします。

さらに詳しい情報を得たい場合には、患者ご本人および代理人はいつでも情報を得ることができます。ただし、情報内容によっては患者ご本人の外来受診が必要となる場合があります。

患者ご本人および代理人は、オンライン診療を申し込み、同意したあとでもいかなる時でも中止・撤回を行うことができます。ただし、診療完了後はこの限りではありません。

診療費以外に、オンライン診療アプリ利用料金として、診察1回につき330円（税込）かかります。

上記事項について理解し、オンライン診療を申し込みます。

相談者様

ふりがな	ご本人との続柄 (☑をお入れください) ☐本人 ☐家族（ ）
お名前
〒
住所
電話番号
e-mail

自筆でサインをお願いいたします。

記入者サイン

問診票

記入日年	月日

ご本人のお名前
ふりがな
年齢	歳	生年月日
体重	kg	身長	cm

診断名
かかりつけ医療機関	複数ある場合はがん診療に関係する施設のみで結構です。
これまでの治療経過 ・検査結果など	治療期間や治療内容などを記入してください。 治療効果や副作用についてもできるだけ記入してください。
現状の病状や予後について、主治医より説明されている 内容

これまでのがん治療について

化学療法・分子標的薬 該当するものに☑を付けてください。	☐治療開始予定 ☐治療中 ☐治療中止 ☐なし [ 薬 剤 ] [ 投与間隔 ] [ 予定投与日 ] [ 最終投与日 ]
放射線治療 該当するものに☑を付けてください。	☐あり ☐なし [ ありの場合詳細 をご記載ください]
手術 該当するものに☑を付けてください。	☐あり ☐なし [ ありの場合詳細 をご記載ください]
血管内治療・動脈塞栓術 該当するものに☑を付けてください。	☐あり ☐なし [ ありの場合詳細 をご記載ください]
その他の治療 該当するものに☑を付けてください。	☐あり ☐なし [ ありの場合詳細 をご記載ください]
身体症状・ 現在困っていること	疼痛症状や呼吸器症状等についてはなるべく詳しく記載してください。
現在使用している内服薬

禁忌薬・アレルギー歴

CTやMRI造影剤に 対するアレルギー 該当するものに☑を付けてください。	☐あり ☐なし [ ありの場合薬品名をご記載ください]
抗がん剤に 対するアレルギー 該当するものに☑を付けてください。	☐あり ☐なし [ ありの場合薬品名をご記載ください]
その他（薬品名）

現在の全身状態について

活動性について 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐日常生活には問題がない ☐通常の仕事が困難 ☐趣味や家事が難しい ☐就労不能 ☐簡単な家事もできない ☐ほとんどの行動が制限される ☐活動不能
介助の必要性について 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐完全に自立している ☐ときに介助が必要である ☐しばしば介助が必要である ☐ほとんどのことに介助が必要である ☐全介助が必要である
食事摂取状況について 該当するものに☐を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐問題なく食べることができる ☐食事量が減っている ☐ほとんど食べられない ☐食事摂取不能
意識状態について 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐意識清明 ☐混乱することがある ☐ 眠っていることがほとんど ☐意識不明
全身のむくみについて 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐体にむくみがない ☐局所的な浮腫がある ☐全身に浮腫がある
呼吸状態について 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐呼吸困難がない ☐動くと呼吸困難がある ☐ 安静時でも呼吸困難がある ☐酸素吸入がなければ生活できない
咳・痰症状について 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐咳、痰症状がない ☐ときどき咳がある痰が多い ☐咳や痰が多くつらい血痰がある ☐喀血(かっけつ)を繰り返す
疼痛症状について 該当するものに☑を付けてください 特記すべきことがあればご記載ください	☐痛みがない ☐痛みがあるが我慢できる、鎮痛剤で十分に効果がる ☐我慢できない痛みがある、鎮痛剤で十分に効かない
その他何か気になることが あればご記載ください

アンケート

〇 当院を受診されたきっかけは何ですか？（複数回答可）

□主治医からの紹介

□主治医以外からの紹介 （医療機関／医師名

□ ご本人またはご家族が希望（希望されたきっかけは何ですか？）（複数回答可）

□ 知人・患者会から（ ）

□ 薬局・薬剤師から（ ）

□ 堀 信一 執筆本

□ それ以外の書籍（書籍名： ）

□ ホームページ

□ eメール相談

□ 新聞記事

□ テレビ

□ ラジオ

□ 暮らしの便利帳

□ その他メディア（ ）

□ セミナー・講演会

□ その他（ ）

オンライン診療申込書および問診票、患者さま資料 送付先

〒598-0047 大阪府泉佐野市りんくう往来南 3 番 41 メディカルりんくうポート 3 階	医療法人 龍志会	IGT クリニック	オンライン診療係